Phát hiện nhiều sai phạm

Theo BHXH Việt Nam, tình trạng gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế xảy ra tại 2 quá trình chính, gồm trục lợi trong tham gia BHYT và trục lợi trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Cụ thể, một số người không tham gia BHYT đã mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Một số trường hợp sau khi người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh; nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán.

Dẫn chứng về những trường hợp gian lận BHYT, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam Lê Văn Phúc cho biết, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc đã từng phát hiện có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa, bệnh 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng; 33 trường hợp mượn thẻ đi khám chữa, bệnh sau đó tử vong với tổng số tiền 553,2 triệu đồng; 16 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung với số tiền 82,8 triệu đồng… Cơ quan BHXH còn phát hiện 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong, lập khống 35 hồ sơ thanh toán BHYT với số tiền 34,26 triệu đồng.

Ngoài ra, thông qua việc kết nối giữa Hệ thống thông tin giám định BHYT với phần mềm giải quyết hưởng BHXH, cơ quan có thẩm quyền còn phát hiện một số trường hợp đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT rất bất thường như đề nghị thanh toán dịch vụ phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh; thanh toán dịch vụ kỹ thuật đẻ thường/mổ đẻ sau khi cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung dưới 5 tháng... Chưa kể, vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT của cơ sở khám, chữa bệnh như tổ chức hội thảo để lôi kéo người bệnh; khám bệnh nhân đạo để thu gom người bệnh; lập hồ sơ, chứng từ thanh toán khống; chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, thanh toán tiền hội chẩn không đúng quy định; chỉ định xã hội hóa đấu thầu, mua sắm và sử dụng, thanh toán vật tư y tế không hợp lý.

Thiếu hướng dẫn cụ thể

Nhắc đến câu chuyện lạm dụng quỹ BHYT, đại diện BHXH Việt Nam cho hay, đây là vấn đề nhức nhối bấy lâu mà chưa giải quyết được triệt để. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra thường xuyên, ở mọi nơi và có xu hướng ngày càng tinh vi hơn, gây thất thoát Quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT.

Theo Vụ trưởng Vụ Thanh tra - Kiểm tra, BHXH Việt Nam Trần Đức Long, dù công tác thanh tra, kiểm tra đã được đẩy mạnh, nhiều trường hợp vi phạm đã bị xử lý, song thực tế nhiều sai phạm trong lĩnh vực chi BHYT chưa được các cơ quan chức năng tiến hành thanh tra, xử lý kịp thời vì thiếu hướng dẫn cụ thể về các hành vi trục lợi quỹ BHYT; cơ quan BHXH có khả năng, điều kiện thực hiện nhưng chưa được giao chức năng thanh tra lĩnh vực chi BHYT.

Để phòng chống, ngăn ngừa và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc cũng cho biết, BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế có văn bản quy định và hướng dẫn cụ thể về hành vi trục lợi quỹ BHYT, làm cơ sở để các cơ quan, đơn vị chức năng có biện pháp xử lý kịp thời, giúp bảo đảm an toàn nguồn quỹ và quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Đồng thời, BHXH Việt Nam đã và đang tiếp tục đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT. Một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử khám, chữa bệnh của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý. Bên cạnh đó, đề nghị ngành y tế gắn trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và bác sĩ điều trị với việc chống lạm dụng, gây lãng phí quỹ BHYT; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và tăng mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm.

Mặt khác, để ngăn chặn trục lợi BHYT hiệu quả, chính cơ quan BHXH cũng sẽ tham gia có hiệu quả vào quá trình lựa chọn nhà thầu thuốc, vật tư y tế; đặc biệt, lựa chọn và đề xuất danh mục, số lượng sử dụng đối với từng hoạt chất, dạng bào chế, đường dùng theo nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật bảo đảm sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả. Mặt khác, phát hiện kịp thời các thuốc ít cạnh tranh, có chi phí cao để có ý kiến trong quá trình xây dựng, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu; tăng cường công tác giám định, nhất là đối với việc chỉ định thuốc.

Hoa Lê